お問い合わせ・ご予約

当院は完全予約制となっております。診察をご希望の際は、必ず事前にご予約をお願い致します。新規に診療をご希望の方は、フォームに必要事項をご記入の上、送信してください。お急ぎの方はお電話にてご連絡ください。（メールでの御予約、返信はお時間がかかる場合がございます）

こちらは青山歯科診療所の予約フォームです。

新橋
webお問い合わせ・ご予約
赤坂
webお問い合わせ・ご予約
 
 
ic_phone電話でのご予約
03-6804-2378
 
白井院長希望の際は必ず事前にお申し出下さい。白井の診療は全て自由診療での対応となりますので、予めご了承の上お申し込みください。
セカンドオピニオンは保険診療の適用外となり、自由診療での対応となりますので、予めご了承の上お申し出ください。
土・日・祝日にいただきましたお問合せに関しましては、翌営業日のご回答となりますので、ご了承くださいますようお願いいたします。
こちらからのメールに再度ご返信頂きます際は、必ずお名前の記載を忘れずお願いします
メールフォーム
お名前必須
姓
名
お名前(ふりがな)必須
せい
めい
メールアドレス必須
確認用
半角英数字で入力して下さい。
メールアドレスに誤りがありますと、当医院から連絡がとれなくなりますので、入力に間違いがないか再度ご確認をお願いいたします。
メール受信設定（メールフィルター）をしている場合は『 @kougakukai.com 』ドメインの受信設定をお願いします。
電話番号必須
ーー
半角数字で入力してください。
電話番号に誤りがありますと当医院から連絡がとれなくなりますので、入力に間違い無いか再度ご確認をお願いします。
住 所必須
〒–
都道府県
市区町村番地
マンション・ビル名
性別必須
ご年齢必須
歳
希望日1必須
年
月
日
希望日1の予約希望時間必須
希望日2
年
月
日
希望日2の予約希望時間
希望日3
年
月
日
希望日3の予約希望時間
キャンセル待ち
当医院のご利用は初めてですか？必須
虫歯治療
口腔外科治療
歯周病治療
審美治療
インプラント治療
無痛治療静脈麻酔
検診
無痛レーザー治療
サプリメント・歯磨きペースト
その他、お問い合わせ、ご連絡事項
どこで当院を知りましたか？必須
紹介者必須
様
検索ワード必須
雑誌名必須
番組名必須
その他必須
当医院からのお知らせ設定
当医院から最先端の治療や、新しいサービスなどのお知らせをお届けします。
配信を停止する場合は「希望する」のチェックを外してください。

Latest Medical Menu

おすすめの最新治療

ルミネアーズ
インプラント
オーダーメイドインプラント
ナイトレーズ
スマイルリフト
静脈内鎮静法・麻酔法
パーフェクトぺリオトリートメント
ペリソルブ
マウスピース型歯列矯正
ワンデイインプラント
ルミブリッジ
スナップオンスマイル
口腔感染症外来
インビザライン